要点
- 若年者の失神では、心臓MRIで多くの情報を網羅できる
- 冠動脈異常・構造的心疾患・遅延造影（LGE）による心筋評価が可能
- 被曝がないため、若年女性にも躊躇なく実施可能
- 心エコーで評価しにくい部位の評価にも優れる
若年者の失神精査における心臓MRIの立ち位置
失神の原因検索では、心疾患を検査するという観点では、心エコー・心電図・長時間心電図（ホルターなど）・運動負荷心電図が中心となりますが、心臓MRIも重要な検査です。
ある程度の年齢では、心臓・冠動脈CTでもよいと思いますが、造影剤や被爆のリスク、また、動脈硬化による冠動脈疾患の可能性が低いことを考えると、若年者ではCTよりもMRIのほうが良いと考えています。
心臓MRIの特徴は、非造影で構造・機能・血管走行・狭窄や瘤状変化を評価でき、さらに造影を加えることで心筋障害などの組織性状を知ることができる点にあります。
若年者の失神精査で心臓MRIが有用な理由
1. 冠動脈走行異常の評価
若年者では、先天性冠動脈走行異常（異常起始・壁内走行など）が失神・突然死の原因となることがあります。
冠動脈MRAでは、非造影でも主要冠動脈の走行と狭窄・瘤状変化の有無を評価できます。2.5mm以上の血管径であれば、かなりの精度で狭窄の有無は評価できると考えています。
冠動脈CTのような被曝を伴わないため、若年者への施行にも適していると思います。
2. 心エコーで評価困難な部位の補完
心エコーは失神精査の第一選択ですが、サルコイドーシスなどでみられる局所的な瘤状変化の評価などが不十分になる場合があります。
心臓MRIでは原則として死角がなく、以下の評価が可能：
- 右室・右房の形態・機能（ARVC、肺動脈狭窄など）
- 両心室の部分的・局所的な変化
- 心臓に隣接する縦隔・大血管病変
3. サルコイドーシスなどの心筋疾患の検出
心サルコイドーシスでは、心エコーで見落とされやすい部位（基部・心外膜側）に心室瘤やwall motion異常が生じることがあります。これらを評価しやすかったり、造影を追加することでエコーでは評価困難な心筋障害も評価しやすくなります。
4. 遅延造影（LGE）による心筋評価
失神の原因として一過性の虚血や不整脈基質となる心筋障害が疑われる場合、LGEは重要な検査になります。若年で冠動脈の動脈硬化は少ないにしても攣縮の可能性はあり、高度攣縮によるエコーでは検知しにくい局所的な心筋障害を評価することができます。
- 冠動脈支配に一致したLGE → 攣縮などによる虚血性変化の痕跡
- 非虚血性パターンのLGE → 心筋炎、心筋症、サルコイドーシスなどを示唆
5. 大動脈を含めた胸部血管の評価
胸部を含めた撮像プロトコルを選択することで、大動脈の異常（拡張、解離、走行異常）も同時に評価できます。
心臓MRIフルコースの実践
若年者の失神精査において、実際には以下を含むプロトコルを検討してもよいと思います。
| 評価項目 | 取得シーケンス（例） |
|---|---|
| 形態・機能評価 | シネMRI（4chamber, SAX stack） |
| 冠動脈走行 | 冠動脈MRA（非造影） |
| 心筋組織性状 | T2強調像、T1 mapping |
| 心筋障害部位 | 遅延造影（LGE） |
| 大血管 | 胸部MRAまたは黒血法 |
実臨床での注意点
- 心エコーは必ず先行させる：緊急性の評価、弁膜症・収縮能の確認はエコーが速い
- オーダー前に施設のプロトコルを確認：冠動脈MRAや遅延造影の対応可否は施設によって異なる
- ペースメーカー・金属インプラントの確認：MRI適応の事前チェックは必須
- ガドリニウム造影剤の使用判断：腎機能確認と同意取得が必要（非造影でも多くの情報は得られる）
- 若年女性への適応：被曝がないため、妊娠の可能性がある場合でも造影剤使用の必要性を個別に判断すれば施行しやすい
まとめ
若年者の失神精査において、心臓MRIは「エコーで十分でなかったときの次の手」ではなく、適切な場面では積極的に選択すべき検査と考えています。
冠動脈走行、構造的心疾患、心筋組織性状、大血管を一度に評価できる点は、他の検査では代替しにくい。被曝がない点も、若年者への使用を後押します。
施設のMRI対応状況を確認した上で、若年者の原因不明失神では心臓MRIフルコースを検討する価値はあると考えています。